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今年以來(lái)，我局緊緊圍繞加強(qiáng)法治建設(shè)的總體目標(biāo)，牢牢把握依法行政、建設(shè)法治政府這根主線，嚴(yán)格按照權(quán)責(zé)清單，扎實(shí)履行執(zhí)法職責(zé)，著力規(guī)范行政權(quán)力運(yùn)行，切實(shí)強(qiáng)化執(zhí)法監(jiān)管，不斷提高依法行政能力和水平。截至目前，共立案辦結(jié)行政處罰案件19宗，行政罰款36.32萬(wàn)元?，F(xiàn)將我局2023年行政執(zhí)法工作情況報(bào)告如下。

一、主要工作開(kāi)展情況

（一）行政執(zhí)法人員管理情況。認(rèn)真做好執(zhí)法證件年審和執(zhí)法人員培訓(xùn)考試工作，我局現(xiàn)有持證執(zhí)法人員18人，在開(kāi)展檢查、調(diào)查等執(zhí)法活動(dòng)時(shí)，主動(dòng)亮明身份，出示行政執(zhí)法證件。

（二）落實(shí)年度行政執(zhí)法計(jì)劃情況。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）等規(guī)定，依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。2023年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)300余家，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查4次、專(zhuān)項(xiàng)核查2次。嚴(yán)格按照《寧夏回族自治區(qū)實(shí)施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)規(guī)定（試行）》，對(duì)案件進(jìn)行裁量。

（三）行政執(zhí)法總體情況有關(guān)數(shù)據(jù)。今年以來(lái)，通過(guò)組織開(kāi)展普遍性違規(guī)問(wèn)題整改清零行動(dòng)、門(mén)診大病“百日行動(dòng)”、精神類(lèi)專(zhuān)科醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)檢查、打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)檢查及自治區(qū)飛行檢查等，辦結(jié)19件行政處罰案件，共行政罰款36.32萬(wàn)元，均上繳至國(guó)庫(kù)。

（四）履行行政執(zhí)法責(zé)任制情況。為了達(dá)到事前預(yù)警和普法教育的目的，將普法釋法工作貫穿于日常監(jiān)督檢查中。我局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以系統(tǒng)講解、政策宣講等形式開(kāi)展培訓(xùn)，并且通過(guò)開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)管警示教育會(huì)，以案釋法，教育引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金。在全市范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，通過(guò)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員和參保人員現(xiàn)場(chǎng)宣講、發(fā)放宣傳資料等方式進(jìn)行宣傳。以執(zhí)法干部入列社區(qū)創(chuàng)城為契機(jī)，積極向社區(qū)群眾普及醫(yī)保法律法規(guī)。

（五）行政執(zhí)法監(jiān)督工作情況。多管齊下，對(duì)執(zhí)法活動(dòng)實(shí)施事前、事中、事后全過(guò)程監(jiān)督，提升執(zhí)法水平。局黨組多次聽(tīng)取執(zhí)法科室匯報(bào)，加強(qiáng)對(duì)全局行政執(zhí)法工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。加強(qiáng)執(zhí)法人員資格管理，按要求組織執(zhí)法人員培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)法證件注銷(xiāo)及申領(lǐng)。開(kāi)展行政執(zhí)法案卷評(píng)查工作，對(duì)評(píng)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋執(zhí)法科室并提出整改意見(jiàn)。在政府網(wǎng)向社會(huì)公開(kāi)執(zhí)法監(jiān)督聯(lián)系方式，及時(shí)受理執(zhí)法監(jiān)督舉報(bào)。

（六）三項(xiàng)制度落實(shí)情況。嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示制度，及時(shí)對(duì)作出處理決定的案件在政府網(wǎng)上進(jìn)行公示。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)法全過(guò)程記錄制度，以保證案件的客觀真實(shí)性。嚴(yán)格落實(shí)重大執(zhí)法決定法制審核制度，依靠市法律顧問(wèn)室提供法律意見(jiàn)，協(xié)助開(kāi)展法制審核。行政執(zhí)法過(guò)程中，佩戴執(zhí)法記錄儀，對(duì)執(zhí)法人員執(zhí)法過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)完備調(diào)查詢(xún)問(wèn)筆錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、工作照片等紙質(zhì)記錄和文書(shū)資料。按照“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”工作計(jì)劃，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展行政檢查，并及時(shí)通過(guò)局官網(wǎng)進(jìn)行了檢查結(jié)果公示。通過(guò)局微信公眾號(hào)，公開(kāi)曝光了15起違規(guī)案件，進(jìn)一步加強(qiáng)警示作用，使廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾遵規(guī)守紀(jì)，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

二、存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度大。醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為隱蔽性強(qiáng)，被監(jiān)管的單位和人員點(diǎn)多面廣，加之醫(yī)保系統(tǒng)在編人員少、專(zhuān)業(yè)人員占比較低，靠傳統(tǒng)的人力、手工監(jiān)管手段，難以適應(yīng)和完成現(xiàn)在的監(jiān)管工作量和要求，雖然目前也在創(chuàng)新利用高科技監(jiān)管系統(tǒng)，但只能監(jiān)控到醫(yī)院不能涵蓋至藥店，醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度很大，仍停留在“救火式”的事后監(jiān)管，未能實(shí)現(xiàn)向“預(yù)防式”的事前提醒、事中實(shí)時(shí)控制監(jiān)管方式的轉(zhuǎn)變，事前事中管控缺失，存在盲區(qū)和漏洞。

（二）執(zhí)法辦案能力有待提高。醫(yī)保管理專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、涉及機(jī)構(gòu)多、范圍廣，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)保執(zhí)法工作提出了更高的要求。目前我局行政執(zhí)法人員由科室人員組成，由于執(zhí)法人員經(jīng)驗(yàn)不足，整體年齡結(jié)構(gòu)偏大，加之醫(yī)學(xué)、法律方面的專(zhuān)業(yè)人才嚴(yán)重匱乏，法制審核功能薄弱且難以落實(shí)，案件辦理規(guī)范化水平相對(duì)較低。

三、2024年工作計(jì)劃

（一）強(qiáng)化監(jiān)督檢查。將維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，持續(xù)實(shí)行日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、專(zhuān)項(xiàng)檢查和抽查復(fù)查相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，確保全覆蓋制度落到實(shí)處。督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，確保基金安全。持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為常態(tài)化、制度化，形成打擊欺詐騙保的高壓嚴(yán)管態(tài)勢(shì)。對(duì)造成嚴(yán)重?fù)p失、產(chǎn)生惡劣影響的案件，堅(jiān)決公開(kāi)曝光，形成強(qiáng)有力震懾。

（二）形成監(jiān)管合力。認(rèn)真落實(shí)好《中衛(wèi)市醫(yī)療保障部門(mén)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索工作辦法》《自治區(qū)醫(yī)保局 公安廳關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)療保障基金案件行刑銜接工作的通知》《自治區(qū)醫(yī)保局 衛(wèi)生健康委關(guān)于建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制的通知》，加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)的聯(lián)系，共同推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

（三）加大懲處力度。嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管主體職責(zé)，守好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的大門(mén)。經(jīng)查實(shí)違規(guī)違法的將嚴(yán)格按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理、處罰，對(duì)符合醫(yī)保部門(mén)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送范圍的問(wèn)題線索及時(shí)移送；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理，絕不姑息。

（四）強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)。通過(guò)“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”相結(jié)合的方式，扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法人員培訓(xùn)，適時(shí)聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查，切實(shí)提高業(yè)務(wù)水平、執(zhí)法能力，努力鍛造一支業(yè)務(wù)精湛、忠于職守、清正廉潔的醫(yī)療保障高素質(zhì)執(zhí)法隊(duì)伍。

（五）提升辦案水平。嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，做好已辦結(jié)行政處罰案件歸檔管理工作，做到“一案一卷”、資料詳實(shí)、整理有序，進(jìn)一步提高行政處罰案件辦理質(zhì)量和案卷制作水平，規(guī)范行政執(zhí)法行為。

中衛(wèi)市醫(yī)療保障局??????????????

2023年11月15日??????????????

????（此件公開(kāi)發(fā)布）???????